Accès du patient au dossier médical détenu par un médecin ou un établissement de santé.

Dispositions légales nouvelles consécutives aux modifications apportées en date du 29 avril 2002 aux articles L 1111-7 et 1112-1 du Code de la Santé Publique.

Principe.

Dorénavant tout patient peut avoir accès direct à son propre dossier médical, que ce dossier soit tenu par un médecin libéral ou salarié, par une clinique ou un établissement public de santé.

Qui peut demander cet accès ?

 

· la personne concernée

· son représentant légal (pour les mineurs ou les majeurs sous tutelle)

· un médecin qu'elle peut désigner comme intermédiaire

· après son décès, ses ayants-droit

 

Un accès direct ?

Le médecin détenteur du dossier peut préconiser au titulaire du dossier l'intervention d'un médecin intermédiaire s'il estime qu'il existe des risques dans la communication directe et sans ménagements des données incluses dans le dossier, mais le malade est libre de refuser tout accompagnement médical.

Dans quel délai ?

Dans les huit jours après la demande (le médecin a intérêt à conserver l'enveloppe du demandeur)

Toutefois, si le dossier a plus de cinq ans, ce délai est allongé à deux mois.

Comment se fait l'accès ?

Au choix du malade :

· soit par compulsion directe du dossier

· soit par recueil de copies sur place

· soit par demande d'envoi d'une copie du dossier

Le choix du type de copie (photocopies, disquette informatique, microfilm ...) est laissé au choix du demandeur, mais doit rester compatible avec les moyens techniques dont dispose le médecin.

Avant toute communication de dossier, le médecin doit s'assurer de l'identité du demandeur.

Le coût ?

L'accès au dossier se pratique sur un mode onéreux, mais le coût doit se limiter au prix du support délivré + les frais d'envoi. La rémunération du temps passé n'est pas prévue par les textes ( art L 1111-7 du CSP).

Que doit contenir le dossier médical ?

En principe, toutes les pièces "formalisées" qui ont contribué à l'élaboration du diagnostic et au traitement et qui permettent l'appréciation de l'état de santé du malade (fiche d'observation clinique, courriers échangés, examens complémentaires, radiographies, compte-rendus opératoires, feuilles de suivi thérapeutique ...)

Cependant en ont été exclues les pièces portant sur les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas directement dans la prise en charge thérapeutique.

L'adjectif "formalisé" employé ici reste de signification assez équivoque en regard des définitions qu'en donnent les dictionnaires français. Il semble qu'il faille comprendre qu'il s'agit de feuilles d'observations cliniques ou de feuilles de surveillance "mises au propre", bien élaborées, en forme correcte et intelligible, ce qui exclut les notes manuscrites sous formes télégraphiques, avec des abréviations, généralement rédigées à la seule intention du rédacteur et telles que les affectionnent certains spécialistes médicaux et plus spécialement les psychiatres. Mais un psychiatre pourra-t-il en raison des ses notes mal "formalisées" prétendre indéfiniment ses notes non communicables en raison de leur caractère ?

Après avoir vanté la clarté de la tenue informatique du dossier médical, entendra-t-on vanter le retour à l'écriture cursive pour la tenue des observations qu'on souhaitera soustraire aux tiers ?Assurément le texte légal enferme des potentialités de recours contentieux.

Quant au contenu du dossier médical des établissements de santé, il est clairement défini dans l'article R 710-2-2 du Code de la Santé Publique : il s'agit vraiment de la totalité des pièces qui y sont déposées.